作者：堂吉伟德
6月19日上午，北京市政协召开“深化医疗体制改革，推进分级诊疗有效实施”提案办理协商会。为推进分级诊疗制度的落实，有委员建议建立双向转诊的规范化流程，降低转诊时的沟通成本。市政协委员、北京协和医院麻醉科主任黄宇光指出，当务之急是研究制定出一整套涵盖各门类、各阶段病症患者双向转诊的程序和方案，在最大程度上降低转诊过程中的沟通成本，明确相关医疗机构和患者之间相关的责权利问题。
从国际惯例看，基层首诊、分级诊疗、双向转诊的运作体系，是合理分配医疗资源，实现优势互补的一项基本制度，也是医疗改革努力的方向。综合而言，此项制度已初步建立并得到了很好的执行，最突出的特点就是医保报销比例的“基层化倾斜”，发挥了极好的导向性功能。基层诊疗报销的比例高，是倒金字塔结构的政策杠杆，为分级诊疗制度的有效实施提供了辅助。
不过，双向转诊的前提，是基层首诊和分级诊疗。没有前置条件也就没有后续工作的推进，没有跟进，此事也就失去了分级的意义。体现双向转诊的制度用意关键在“有效实施”，得到实施才能评估是否有效并避免流于形式。当前，双向转诊最大的障碍，就在于无法快速而有效的衔接，自下而上转诊容易，自上而下“转养”困难，单向流动而未能实现双向互动，同时在资源要素上也未能互享和共用。
转诊流程过长，是因为沟通成本过高，增加了患者就诊的负担，让分级诊疗制度无法高效的运转。从大的框架看，这个问题主要表现在两个方面的缺失：一是宏观的原则性制度缺乏足够的强制性，患者、上下级医疗机构未能构建成统一的利益共同体，各自为利所形成利益分割，无以形成合力；二是微观的技术性流程未能得到有效规范，建立和完善双向转诊的管理规范、工作流程、考核及奖惩制度等，业已成为当务之急。
借鉴国外的经验不难发现，规范双向转诊除了技术性改进外，必须让基层首诊和分级诊疗的原则得到充分体现。如最早开展社区卫生服务的英国，居民要享受免费医疗服务，就必须就近选择自己注册的全科医生，经全科医生转诊后才能进医疗机构接受医疗；美国的各种健康保险制度大多以“疾病诊断治疗分类标准”作为管理和报销的依据，有一套严格的技术流程和操作标准。
国内双向转诊的运转还存在诸多障碍因素，比如医疗资源的分配不均、基层医疗服务水平的弱化和公众的信任度不足等，都是导致双向转诊无法有效运作的重要原因。解决办法，除了提高基层医疗机构的服务水平，合理分配上下级医疗机构的经济利益，建立医疗共同体实现资源共享和信息沟通，充分发挥医保的政策杠杆外，最重要的是要有可操作的转诊标准和考核机制，最终落脚于“明确主体责任”的关键点上来。
没有规矩，不成方圆。什么情况下该转诊，如何进行转诊，不转诊会有什么后果，都应有统一而规范的标准，并基于监督而得到切实执行。
据一项调查显示，约有73.6%的医务人员认为，没有统一的双向转诊制度及标准，是造成双向转诊制度运行困难的主要原因。在其他体制和政策壁垒难以破除的情况下，技术和流程上的改进其实成了“相对容易的事”，比如细化转上转下的标准，制定双向转诊的指导原则，明确转诊的程序和手续，统一信息服务平台并实行专家评估，再辅以考核、监测和有效监督，增强患者、医疗机构等责任主体的主动性和积极性，都是双向转诊运行应该迈出的可期一步。（堂吉伟德）
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