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管好用好医疗保障基金

来源:经济日报2019-09-05 09:23

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  作者:中国政法大学 张 卿

  日前,国家医疗保障局公布了《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》,提出该条例的目的在于“保障基金安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关主体的合法权益”。

  医疗保障基金包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金,是在各项医保制度项下管理和运营的基金。截至2018年,我国全民医保覆盖城乡居民95%以上,基金累计结存23440亿元。全民医保改革与发展,不仅有效缓解了大病患者和困难群体的医疗费用负担,而且对提升人民健康水平、促进经济发展、助力脱贫攻坚、推进健康中国建设发挥了重要作用。可以说,医保基金在某种意义上就是老百姓的看病钱、救命钱,必须管好用好,最大程度地发挥应有作用。

  确保医保基金安全,主要是应有效防控医疗保险欺诈行为。首先,应完善现有的医保基金监管法律体系。目前,我国医保基金监管在法律法规方面的全国性立法仅有《社会保险法》的少量规定,医保基金监管相关规定大多以部委文件、通知以及地方政府规定的形式存在,不协调、不匹配情况突出,一些规定差异较大,“碎片化”问题较为突出。因此,有必要尽快研究制定一部全国统一的医保基金监管法规,促进相关问题的解决。

  其次,应加强智能监控系统建设,提高对违法犯罪的震慑力。应构建功能强大的医保基金参保、支付信息数据库,利用人工智能技术和大数据分析方法,采取关联审查方式,及时发现、精准识别医疗欺诈行为,深入挖掘评估隐蔽的欺诈骗保可疑信息,提高违法犯罪发现率及震慑力度。

  再次,应完善医保基金监管执法程序,提高执法质量。明确案件管辖、受理、时限等要求,细化日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查及证据规则,规范医保基金监管过程中被监督检查对象的权利救济程序等。

  最后,应加强道德约束。一方面,可通过相应评价体系,激励定点医疗机构与医保医师实现自我约束和管理,另一方面,可采取媒体宣传、教育培训等形式,增加反医保欺诈宣传力度,进一步提高医师职业道德水平,增强群众的道德素养和法律意识,并通过相应的举报奖励机制,逐步形成不敢欺诈、不能欺诈和不想欺诈的医疗环境。

  提高医保基金使用效率,就要将有限的医保资金更好地分配使用,使该资金能在更大程度上保障全体参保人的健康。一是要构建完善的待遇保障制度。在“大健康”战略下,科学设计医保待遇保障制度,可以提高基金使用效率。比如,可考虑将定期健康体检纳入医保支付范围,鼓励参保人按时体检,根据体检结果采用必要的进一步治疗或非治疗方案,实现我国“大健康”战略的“早诊断、早治疗、早康复”要求,从而大幅减少后期治疗费用,提高医保基金使用效率。二是要规范运营医保结余基金。《社会保险法》规定:“社会保险基金在保证安全的前提下,按照国务院规定投资运营实现保值增值。”2018年,我国基本医保基金累计结存23440亿元。如此大数额基金如果通过规范的投资实现保值增值,并将增值收益继续纳入医保基金,必然能进一步提高医疗保障范围和水平。三是要加强提升医生职业素养,既促进解决“过度医疗”问题,也注意避免“医疗不足”问题。“过度医疗”直接使基金总量减少,可能直接影响“基金安全”,“不足医疗”则可能直接造成人们的生命健康损失。因此,医生在提供医疗服务方面角色特殊,加强医生职业素养教育,可在一定程度上解决“过度医疗”和“医疗不足”问题。

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