作者：张田勘

　　12月6日，中国农业科学院兰州兽医研究所多名学生被检测出布鲁氏菌抗体阳性，引发全国关注。12月26日，甘肃省卫生健康委员会、甘肃省农业农村厅、兰州市人民政府联合通报这一事件调查处置情况：“此次事件是一次意外的偶发事件，是短时间内出现的一次暴露。”具体原因是，中牧兰州生物药厂在兽用布鲁氏菌疫苗生产过程中使用过期的消毒剂，致使生产发酵罐废气排放灭菌不彻底，携带含菌发酵液的废气形成含菌气溶胶，生产时段该区域主风向为东南风，兰州兽研所处在中牧兰州生物药厂的下风向，人体吸入或黏膜接触废气中的布鲁氏菌，产生抗体阳性。

　　虽然此次事件被定性为意外偶发事件，但还是暴露了兽用疫苗生产过程中的一些短板，实际上是对疫苗生产标准的一种警示。兽用疫苗的研发和生产，在《兽药生产质量管理规范》当中有科学标准和生产规范。该规范第137条的第8款要求，对工厂环境和生产排放的废物废气进行清洁处理时，“清洁方法应当经过验证，证实其清洁的效果，以有效防止污染和交叉污染”。根据这一规范，可以看出中牧兰州生物药厂在生产兽用布鲁氏菌疫苗时对规范的执行并不到位。

　　在生产车间使用过期的消毒剂，就需要弄清，过期的消毒剂是如何当作质量有效的清洁剂使用的。是采购产品时的疏忽？还是使用前的消毒产品没有检查？或者是检查仅是走走过场？兽药企业的所有人员，还应当明确并理解自己的职责，接受培训。那么，再需进一步查清的是，员工有没有经过培训？该企业是否严格采取管理措施以确保员工执行与生产操作相关的各种操作规程？

　　从事故发生的原因来看，厂房的选址也存在一定问题，离周围民居较近，使得在周边环境工作和生活的人也受到污染。《兽药生产质量管理规范》要求，厂房的选址、设计、布局、建造、改造和维护必须符合兽药生产要求，应当能够最大限度地避免污染、交叉污染、混淆和差错，便于清洁、操作和维护。专业人员认定，如果空气中含有气溶胶，周边居民有感染的可能。如果空气中气溶胶含量少，居民开窗通风即可吹散。尽管如此，这一事件的影响还是说明，相关工厂的选址问题仍然没有得到监管机构的重视。

　　目前，甘肃省卫生健康委员会已经责成中牧兰州生物药厂以布鲁氏菌病疫苗车间为重点，立即对全厂执行《兽药生产质量管理规范》开展全面检查，限期整改，未经行业主管部门验收，布鲁氏菌病疫苗车间不得恢复生产。但愿亡羊补牢，不算太晚。也希望各地可以将此事当做警钟，严加管理相关工厂，不让此类事件再次发生。（张田勘）