作者：陈广江

　　近日，安徽肥东安贞医院一名护士错将打胎药当成保胎药发给孕妇服用一事引发关注。11月25日，记者从肥东县卫健委获悉，目前，医患双方经调解意见达成一致，孕妇住院费用由医院承担，孕妇及其家属决定终止妊娠，引产手术所需费用也由医院承担。医院另外赔偿孕妇9.5万元。涉事护士已被辞退，并被吊销护士资格证。

　　有些失误，极难让人原谅，护士错将打胎药当成保胎药发给孕妇服用就属此列。别说身体欠佳、需要保胎的孕妇，就是身体健康、孕况良好的孕妇，也经不起打胎药的“打击”。要知道，除了生理上的危害，精神上的摧残更甚。生孩子是家庭大事，因护士一个失误，所有努力和付出瞬间付诸东流，令人痛心。

　　本次事件中，怀孕17周的孕妇共误食3粒打胎药，虽然医院当天发现问题，对孕妇进行催吐、稀释、洗胃处理，B超影像也显示“胎儿整体状况良好”，但孕妇及其家属心里的“疙瘩”注定难以解开——万一孩子出生后有问题怎么办？赌一把的代价太大。这种情况下，孕妇及其家属决定放弃孩子实属无奈之举。患方无任何过错，院方当然要进行赔偿、追责。

　　事发后，很多人将问题归咎于涉事护士粗心大意，甚至还有人以“护士太忙，难免出错”“人非圣贤，孰能无过”等说辞为护士开脱。比如，该院妇产科负责人表示，事故发生的主要原因是住院人员较多，床位紧张，没有多余的床位腾出，医护人员就安排了打胎和保胎的患者住进同一个病房。言下之意，护士忙中出错。

　　护士给孕妇误服打胎药，犯了常识性错误，首先说明涉事护士责任意识淡薄，工作过于错心大意。但“粗心说”不能完全解释这种低级失误，其背后的医院管理漏洞更令人深思和警惕。任何一个护士一定不会对“三查八对一注意”制度陌生。该制度的目的，就是保证用药安全，防止发生医疗事故。其中，所谓“八对”，即核对患者的床号、姓名（包括性别、年龄）、药名、规格（浓度）、剂量（数量）、用法、时间、有效期（批号）。从常理讲，打胎和保胎的患者同住一个病房，更要严格落实该制度，以避免发生用药错误，但涉事护士显然没做到。医院如果不在制度层面进行深刻反思和认真整改，而只拿涉事护士“开刀”，恐怕不够全面、客观。况且，涉事护士已经为其业余的失误付出了沉痛代价。

　　制度是底线、红线，也是最可靠的保障。在人命关天的大事上，任何一个环节的失守，都会导致“针尖大的窟窿能漏过斗大的风”。从公开报道看，医院用错药、输错液、误用过期药等现象并非个案。2016年，上海浦东一医院也曾误将打胎药当成保胎药给孕妇服用，最终导致孕妇流产，经六轮调解赔偿问题才初步达成共识。

　　此次事件再次给医院管理敲响警钟：只有进一步强化责任意识，加强医护人员和用药流程管理，才能杜绝类似致命失误的出现。（陈广江）